« * » indique les champs nécessaires

Nom*

Prénom Nom

Date de naissance*

Adresse*

Numéro civique, rue Ville Code postal

Téléphone*

Courriel*

Cochez tous les produits pour lesquels vous soumettez une demande d’aide financière.

Serviettes hygiéniques et protège-dessous réutilisables

Coupes menstruelles

Culottes menstruelles

Applicateurs de tampons réutilisables

Tissus et honoraires de couture pour la confection de produits hygiéniques réutilisables

Pochettes de transport pour les produits hygiéniques réutilisables

Vous devez inclure les pièces justificatives suivantes à votre demande.

Copie de la facture ou des factures*

Déposer les fichiers ici ou

Taille maximum des fichiers : 64 MB.

Sur chaque facture : Signature et nom complet en lettres moulées de l’utilisatrice

Photos avant et après la confection (pour les achats de tissus)

Déposer les fichiers ici ou

Taille maximum des fichiers : 64 MB.

Copie de preuve de résidence*

Taille maximum des fichiers : 64 MB.

Si la preuve de résidence est au nom du titulaire de l’autorité parentale : Nom et prénom de la personne figurant sur la preuve de résidence.

Prénom Nom

Lien avec l’utilisatrice

Copie d’une pièce d’identité de l’utilisatrice avec date de naissance*

Taille maximum des fichiers : 64 MB.

*La copie de pièce d’identité sera détruite après le traitement de la demande.

Date*

CAPTCHA

Produits d’hygiène féminine réutilisables